17-я городская клиническая
поликлиника

Электронное обращение

Главная » Он-лайн услуги » Электронное обращение

Форма электронного обращения

Заявитель:
Полное наименование юридического лица:
Фамилия, имя, отчество:
Адрес места жительства (места пребывания):
Адрес электронной почты:
Изложение сути обращения:
Приложение:
Суммарный размер прикрепляемых файлов не должен превышать 10 Мб.
Разрешенные форматы: pdf, docx, doc, rtf, txt, odt, zip, rar, png, tiff, jpeg, jpg
Защитный код:

Анкета о работе
поликлиники Анкета о работе
стоматологии